ACUFENI E IPERACUSIA

Cosa sono gli acufeni:

Gli acufeni conosciuti o identificati dalla popolazione anche come fischio, ronzio, fruscio, rombo, sibilo ecc. ecc. sono dei rumori interni generati dal nostro orecchio e amplificati dal nostro cervello.

Da alcuni anni esistono alcune terapie che possono dare risultati apprezzabili nei confronti dell’acufene.

Ma prima di parlare di terapia bisogna capire di cosa stiamo parlando, dell'origine, delle cause di questo sintomo cosi fastidioso per alcuni e cosi innocuo per altri.

Almeno una volta nella vita sarà capitato a tutti, nella maggior parte dei casi per pochi secondi, di sentire un fischio per qualche secondo. Nei casi in cui il fischio permane si parla di acufene o tinnitus. Tale disturbo è molto soggettivo (spesso può essere associato ad altri sintomi quali ipoacusia, iperacusia, vertigini ecc. ecc.), tanto che ad alcuni può non dare nessun fastidio ed a altri può alterare la qualità della vita.

Per poter leggere e comprendere al meglio questo documento vi esortiamo a leggere o a stampare anche le pagine di anatomia e fisiologia dell’orecchio presenti nel sito. Il nostro obiettivo in questo documento è quello di fornire il maggior numero di informazioni riguardo l’acufene e i sintomi associati cercando di utilizzare un linguaggio comprensibile e chiaro anche per i non addetti ai lavori. Fin d’ora vi esortiamo ad usufruire del servizio di consulenza on-line per qualsiasi chiarimento in merito.

Gli acufeni sono dei rumori non registrabili dall’esterno che a seconda del significato soggettivo che viene attribuito ad essi dal cervello possono avere significati diversi e procurare un diverso fastidio. Vengono percepiti dal 20 % circa della popolazione in modo transitorio o continuo anche senza alcuna patologia in corso e nella maggior parte dei casi non è considerato fastidioso; inizia a essere considerato rilevante quando permane fisso e la sua presenza limita le nostre attività quotidiane, creando un “campanello di allarme” generato da un sintomo sconosciuto e misterioso. Fino a qualche anno fa l’unica cosa che il paziente si sentiva dire dal proprio medico di fronte al sintomo acufene era, dovrà abituarsi e conviverci tutta la vita sperando che non peggiori, in parole semplici: non c’è nulla da fare, se lo deve tenere.

Oggi le conoscenze sono sicuramente migliori sull’argomento, perché siamo in grado di eseguire accertamenti diagnostici specifici per identificare in modo preciso la causa dell’acufene, ma anche grazie ad una terapia specifica che per una buona percentuale può dare degli ottimi risultati sulla scomparsa del fastidio e sulla percezione del suono stesso. Fin d’ora ricordiamo che non tutti i pazienti affetti dal sintomo acufene hanno bisogno di una terapia, infatti spesso conoscere il sintomo è sufficiente per attenuare o spegnere il sintomo stesso rompendo il meccanismo creato dall’unione di reazione d’allarme e abitudine. Nel caso in cui questo non bastasse abbiamo ulteriori armi a nostra disposizione per combattere il “tinnitus”.

E’ importante sottolineare alcuni concetti che vengono spesso (sbagliando), evidenziati come luoghi comuni dell’acufene; in un sintomo come questo è molto importante non avere dei dubbi e chiarirsi le idee, in modo da affrontare il problema correttamente.

Regole generali da conoscere o da applicare nei confronti del sintomo “acufene”:

• Termini con cui viene identificato un acufene: tinntus (inglese), fischio, ronzio, brusio, fruscio, rombo, tintinnio, sibilo, rumore nella testa, friggitoria, motore;

• Può manifestarsi in diversi modi, come fischio a frequenza acuta, come ronzio o brusio a frequenza grave, avere un suono variabile su tutte le frequenze del campo dinamico, può essere intermittente come il battito cardiaco o generato da uno stimolo meccanico o continuo;

• Dobbiamo fare una distinzione iniziale tra acufeni oggettivi (battito del cuore, suono meccanico, suono registrabile o udibile esternamente…) e soggettivi (fischi, ronzii, rombo, sibilo…), suoni non udibili esternamente e in genere continui (per brevi o lunghi periodi) che in entrambi i casi hanno caratteristiche variabili sia per intensità che per frequenza da un paziente all’altro;

• L’acufene oggettivo è legato ad un evento meccanico all’interno del cranio o nel distretto cervico-facciale (contrazioni cloniche del muscoli facciali, flusso sanguigno dei vasi del cranio o del collo, alterazione temporo-mandibolare…);

• L’acufene soggettivo è un suono fantasma (udibile solo da chi ne soffre) e nasce da alterazioni delle vie uditive, dall’abbassamento del filtro cerebrale, da una serie di risposte condizionate o da una reazione d’allarme e si consolida a causa del meccanismo di abitudine che si instaura a livello del sistema nervoso centrale (SNC);

• La seconda distinzione deve essere tra acufeni come sintomo di patologia uditiva o vestibolare o acufeni parafisiologici (acufeni presenti in assenza di patologia);

• L’intensità può essere misurata con specifiche prove audiometriche, ma non è il parametro più importante; il disturbo è creato dall’effetto soggettivo che il sintomo crea a livello cerebrale; per esperienza personale un acufene, la cui misurazione audiometrica mostra un livello d'intensità molto basso, può essere descritto dal paziente come insopportabile e portare all’alterazione della qualità della vita;

• L’acufene non è una malattia ma un sintomo, o di una patologia uditiva o vestibolare ma può anche presentarsi in assenza di patologia (parafisiologico, cioè non viene evidenziata nessuna patologia dagli accertamenti diagnostici eseguibili);

• L’acufene parafisiologico viene comunemente considerato un abbassamento del filtro cerebrale rinforzato da risposte condizionate e da una reazione d’allarme;

• Il filtro cerebrale è una parte del sistema nervoso centrale che ha il compito di aumentare o ridurre le informazioni afferenti, non solo in base alla loro intensità, ma in base all’attenzione volontaria e al significato emotivo associato al segnale;

• Le risposte condizionate e le reazioni d’allarme vengono generate attraverso il sistema nervoso centrale che risponde agli stimoli ricevuti anche se apparentemente non collegati tra loro. Per capirci meglio, ogni nuovo segnale viene considerato da sistema nervoso centrale attribuendogli un significativo (positivo o negativo) e predisponendo l’eventuale reazione d’allarme mediata dal sistema neurovegetativo; a questo punto l’identificazione cosciente del segnale non genera effetti positivi o negativi, determinando una progressiva attenuazione fino alla scomparsa o meglio all’abitudine intesa come fenomeno neurofisiologico; al contrario attribuire un significato positivo o negativo genera delle connessioni stabili tra le aree emotive (sistema limbico) e le aree disposte a creare la reazione d’allarme (sistema neurovegetativo). Diventa facile dedurre il meccanismo con cui si crea e si mantiene l’acufene, evidenziando come la reazione d’allarme crei la parte “invalidante” del sintomo. In questo caso può sicuramente venirci incontro il famoso esperimento del russo Pavlov sui riflessi condizionati secondo cui mostrando del cibo ad un animale si registra un aumento della salivazione, se si aggiunge uno stimolo sonoro e l’associazione viene ripetuta diverse volte, successivamente basterà anche il solo stimolo sonoro per ottenere l’aumento della salivazione. Questi riflessi possono essere modificati eseguendo il percorso inverso, anche se bisogna considerare che il tempo necessario sarà notevolmente più lungo;

• La base che crea il fastidio è data dal fatto che l’acufene viene associato al pericolo e crea cosi una via preferenziale a livello cerebrale per cui diventa difficile distogliere l’attenzione da esso e con il passare del tempo l’abitudine associata alla reazione d’allarme porta ad un deterioramento della qualità della vita stessa;

• Due persone che hanno lo stesso disturbo possono riferire due diversi livelli di fastidio, anche diametralmente opposti, e questo non dipende certo dall’intensità del suono (che per esperienza personale nella grande maggioranza dei casi è di poco superiore alla soglia uditiva) ma dal grado di reazione d’allarme generata dalla novità sconosciuta;

• La TRT (Tinnitus Retrainig Therapy) che si basa sui concetti appena illustrati è efficace nei confronti di qualsiasi patologia generata dall’orecchio perchè non agisce direttamente sull’orecchio ma sul cervello. Dopo un adeguato iter diagnostico mirato all’individiazione del problema, può essere una valida alternativa per sconfiggere il sintomo “incriminato”;

• La TRT mira ad eseguire il percorso inverso creato dalla reazione d’allarme e a rompere il meccanismo dell’abitudine, ma bisogna tenere presente che il tempo necessario per effettuare questo cambio di rotta e molto lungo perché la plasticità neuronale avviene realmente ma non è un processo automatico;

• In un numero notevole di pazienti esiste la consapevolezza che il sapere riduce il sintomo, quindi l’iter diagnostico risulta fondamentale in quanto spesso il paziente che capisce l’origine del sintomo e acquisisce nozioni di base sul funzionamento dell’orecchio e sui motivi che possono creare un acufene, non ha bisogno di un aiuto terapeutico. Questo avviene soprattutto nei casi di acufene recente o di lieve entità. Precisiamo che l’iter diagnostico serve anche a escludere patologie degenerative o progressive che possono arrecare danni irreparabili all’orecchio;

Le basi della TRT (Tinnitus Retraining Therapy):

Verso la fine degli anni ‘80 un Neurofisiologo dell’Università di Baltimora (Stati Uniti), propose un modello neurofisiologico in grado di spiegare questi disturbi e decise di proporre un trattamento denominato Tinnitus Retraining Therapy , che inizialmente si diffuse negli Stati Uniti ed in Inghilterra per poi svilupparsi in molti centri sparsi nel mondo. L’obiettivo di questo tipo di approccio è quello di far scomparire o ridurre le reazioni attuate dal sistema nervoso centrale nei confronti dell’acufene, rimuovendo gli aspetti negativi che non permettono l’adattamento a livello neurologico (cioè la capacità di annullare un rumore fastidioso o la percezione del rumore stesso). Tutto questo viene realizzato attraverso la demistificazione dell’acufene, realizzabile attraverso tre punti principali che sono: gli accertamenti diagnostici, fornire al paziente l’adeguato supporto per eliminare i dubbi generati dal nuovo sintomo e spiegare i meccanismi con cui si genera e si rafforza l’acufene, l’arricchimento sonoro ottenibile attraverso (ma non solo) dei piccoli generatori di rumore indossabili nell’orecchio (esistono infatti anche dei dispotivi ambientali). Solo dopo aver rispettato questi tre punti è giusto parlare di TRT ed è logico aspettarsi un miglioramento o la risoluzione della sintomatologia di partenza.

Dopo questa premessa chiariamo che la TRT è una terapia che agisce sulla causa del problema, il cervello e non sulla fonte, l’orecchio. Lo scopo è quello di decondizionare la reazione neurovegetativa che si è creata nel momento dell’insorgenza del sintomo dalla sorgente stessa. Ciò avviene modificando strutturalmente il sistema nervoso centrale grazie alla plasticità del sistema stesso, facendo perdere significato al segnale.

L’obiettivo è quindi quello di rompere il legame tra segnale bioelettrico a livello sottocorticale e la reazione neurovegetativa d’allarme creatasi nei confronti del segnale coadiuvata dall’azione del sistema limbico che gestisce l’azione emotiva. L’unico inconveniente è che per ottenere dei risultati ottimali è necessario protrarre il trattamento per 15-18 mesi dall’inizio (il tempo necessario per ottenere le modifiche delle reti neurali). Comunque la terapia è in grado di determinare una progressiva riduzione con il passare del tempo, fino alla scomparsa del fastidio e dell’interferenza con la vita quotidiana. La difficoltà nell’eliminare anche la percezione del sintomo è data dal fatto che non stiamo agendo sull’origine del sintomo ma sulla causa. Ma credo che in tanti firmerebbero per non avere più il fastidio creato dal sintomo, anche senza poter eliminare definitivamente la percezione.

Il protocollo viene attuato attraverso due processi paralleli che sono la demistificazione del sintomo e l’arricchimento della competizione acustica ambientale.

La demistificazione del sintomo è il primo passo fondamentale da compiere se si vuole iniziare la TRT, infatti bisogna dimostrare al paziente che siamo assolutamente certi che non esiste una patologia in corso a carico dell’orecchio sulla base delle indagini diagnostiche effettuate e che il “tinnitus” (termine inglese per chiamare l’acufene) non è un qualcosa di irreversibile perchè la rete neurale grazie alla sua plasticità può percorrere il percorso inverso che ha generato il fastidio e in questo modo rendere l’acufene innocuo. Bisogna essere in grado di rispondere ad ogni domanda del paziente, anche la più assurda, cercando cosi di eliminare anche il più piccolo dubbio e qualunque preconcetto o pregiudizio spiegando il funzionamento dell’apparato uditivo e del sistema nervoso. Ricordiamo ancora una volta che questi processi non avvengono in un batter d’occhio ma solo il passare dei mesi darà dei frutti. Nei casi di recente insorgenza o più lievi potrebbe anche bastare il “counseling” (il dialogo tra il paziente e lo specialista) e visite di controllo successive, quindi senza intervenire con l’arricchimento sonoro.

Bisogna chiarire che la TRT non è una psicoterapia, non agisce sugli aspetti generali del paziente, cioè un paziente ansioso rimarrà tale anche dopo la TRT, noi con questa terapia andiamo ad agire solo sul distretto di nostra pertinenza per l’acufene, modificando la catena creata dalla reazione emotiva.

Parliamo adesso della seconda parte del protocollo e cioè dell’arricchimento sonoro ambientale, ottenuto mediante piccole somministrazioni di rumore bianco in maniera continuativa;per piccole somministrazioni intendiamo un suono ne troppo alto (mascheramento dell’acufene) ne troppo basso (rischio di generare il fenomeno della risonanza stocastica), ma un suono che si misceli allo stesso livello di intensità dell’acufene. Fermiamoci un attimo e spieghiamo cosa sono il mascheramento e la risonanza stocastica; il primo è una metodologia usata diversi anni fa che mira semplicemente a coprire l’acufene senza applicare nessun beneficio terapeutico ma dando il solo sollievo momentaneo della sua scomparsa; il secondo è un fenomeno fisico che si può creare se il suo presentato (per lassi di tempo abbastanza lunghi) è troppo basso rispetto all’acufene, correndo il rischio di esaltare l’acufene anziché ridurre il fastidio da esso generato.

Per una maggiore chiarezza dobbiamo chiarire che per ogni orecchio esiste un “mixing point”, cioè l’intensità di rumore bianco necessaria per avere una percezione soggettiva identica dei due suoni presenti. La nuova miscela creata viene subito assimilata dal cervello e l’abitudine porta a non percepire il nuovo suono dopo pochissimo tempo; il nuovo suono naturalmente non sarà accompagnato da reazioni di allarme o pericolo, in quanto non ci sono i presupposti per creare un fenomeno di quel tipo essendo il suono conosciuto e ben definito oltre che sempre uguale nel tempo.

Il tipo di terapia applicabile, se necessaria, sarà variabile da paziente a paziente e concordato solo dopo aver eseguito un adeguata batteria diagnostica.

Il risultato si raggiungerà per gradi e successivamente attraverso colloqui o di persona o telefonici (consigliati in una fase avanzata del trattamento) si stabilirà come proseguire adattando l’uso degli ausili acustici ed eventualmente quando necessario ripetendo alcuni accertamenti diagnostici. L’obiettivo è quello di arrivare all’eliminazione degli ausili acustici in modo graduale e non traumatico fino a depositarli definitivamente nel cassetto.

La TRT è un trattamento di sicura efficacia ma non di rapida esecuzione per cui è opportuno valutare in tutta tranquillità la situazione perché mese più mese meno siamo in grado di intervenire allo stesso modo (ricordiamo che si interviene sul cervello e non sull’orecchio), mentre il sintomo potrebbe anche affievolirsi o scomparire senza nessun tipo di intervento dopo la prima fase conoscitiva. La vera base della TRT è un buon couseling preceduto dagli accertamenti diagnostici, non è possibile saltare o invertire i tempi e i modi di applicazione della terapia. L’arricchimento sonoro può essere programmato con tutta calma, è anche possibile effettuare una prova (efficace per valutare l’adattabilità del paziente ma non il risultato che abbiamo già detto non è immediato) o eseguirlo gradualmente nel tempo.

Quali sono i tipi di arricchimento sonoro disponibili:

Generatore di suono ambientale: in genere una palla da poggiare sul tavolo o sul comodino quando si sta a casa in modo da evitare i momenti di silenzio assoluto; l’apparecchio fornisce una vasta scelta di suoni (vento, mare, uccellini…) ed è regolabile per volume e tempo di erogazione.

Generatore di suono personalizzato (sound generator): sono due piccoli apparecchi adattati al singolo paziente (tipo protesi acustiche) di dimensioni molto ridotte che vengono applicati quotidianamente alle orecchie; hanno il vantaggio di poter essere portati ovunque e di poter usufruire della stimolazione sonora in modo continuativo senza interruzioni. I generatori devono sempre essere portati in coppia perché è necessaria una stimolazione ambientale omogenea e non riconducibile ad una sorgente sonora localizzata.

Cuscino sonoro (sound pillow): cuscino con altoparlanti e cavo per collegamento a cd portatile incorporati che consente con un cd in dotazione di riprodurre gli stessi suoni udibili con il generatore ambientale; anche qua la versatilità dei lettori cd permette varie regolazioni. Ha il vantaggio rispetto al generatore ambientale di essere percepito solo dal paziente senza disturbare le altre persone presenti al letto, ma bisogna rimanere legati al cuscino per poterlo sentire.

Che cosa è l’iperacusia:

E' un alterazione a livello del sistema di elaborazione centrale dei suoni percepiti, mentre spesso l’orecchio non ha nessuna patologia in corso. L’iperacusia è un disturbo curabilissimo; spesso al fenomeno iperacusia si accompagna un altro fenomeno chiamato fonofobia (letteralmente paura dei suoni), che pian piano isola il paziente dal mondo perché si inizia ad aver paura del fatto che anche i normali suoni quotidiani possano arrecare danno. Spesso questi pazienti un po’ per paura un per protezione iniziano a proteggersi dai suoni (anche di intensità modesta), con tappi per dormire, per uscire ecc… In genere la fonofobia è l’anticamera dell’iperacusia.

I suoni che vengono trasportati dall’orecchio interno al cervello attraverso le vie nervose centrali vengono regolati come sensibilità. Successivamente vengono elaborati da una fitta rete di fibre nervose (neuroni), a questo punto interviene l’importanza del segnale, spesso infatti noi sentiamo tra mille voci quella che conosciamo o tra mille parole riusciamo a carpire quelle che ci interessano, questo perché il nostro cervello memorizza le precedenti esperienze di ascolto. Abbiamo una particolare zona deputata per questo lavoro che è il sistema limbico. Lo scopo è quello di aiutarci nel percepire un eventuale pericolo circostante.

Ad esempio noi a volte indichiamo alcuni suoni più intensi di altri, spesso non è cosi ma interviene il significato che quel determinato suono possiede. In un processo graduale i meccanismi uditivi sono molto potenti e possono essere allenati inconsciamente a riconoscere determinati suoni ritenuti pian piano sempre più pericolosi fino a tramutarli in una sensazione fastidiosa che può sfociare in un attacco di panico. Il sistema libico interviene invece sulla parte emozionale. La parte emozionale interviene sulla sensazione soggettiva amplificandola e rendendoci ipersensibili (da qui il termine iper). Una persona affetta da fonofobia finisce per concentrarsi solo su i suoni ritenuti pericolosi creandosi con il passare dei giorni difficoltà di attenzione e concentrazione e quindi pian piano tende all’isolamento. Per capirci il sistema libico subisce la stessa stimolazione che ci induce ad allontanarci da un posto potenzialmente pericoloso in seguito ad un segnale convenzionale (ad esempio non andremo mai a dormire tranquilli se nella nostra casa c’è odore di gas ma soprattutto lo faremo solo dopo aver scoperto con certezza la causa del problema).

Quasi tutti i pazienti sono convinti che il silenzio sia la risoluzione di tutti i loro problemi, trascurando il fatto che il silenzio non è una condizione di normalità per il genere umano! Per cui l’isolamento acustico non solo non risolve il problema ma peggiora la situazione perché la sensibilità delle vie nervose cresce ulteriormente; un esempio classico può essere l’adattamento della vista graduale al cambio di situazione ambientale. Se noi entriamo in una stanza buia all’inizio non siamo in grado di distinguere nulla all’interno della stanza, dopo qualche secondo iniziamo ad avere una percezione dello spazio che ci circonda sempre maggiore. Naturalmente non stiamo parlando di una condizione di buio assoluto (anche la nostra vista ha dei limiti).

Per cercare di sconfiggere il problema bisogna invece sottoporsi a stimolazioni di piccole quantità di suono in modo costante (evitare in tutti i modi tappi o isolamenti sonori), infatti è provato, soprattutto nei pazienti non affetti da deficit uditivo, che il metodo funziona in una grandissima percentuale dei casi. Si applicano dei generatori di suoni (come per la TRT), seguendo un protocollo molto rigoroso (gestito da personale specializzato), e con il passare dei mesi  si riesce a ridurre l’amplificazione delle vie nervose interessate. Il tutto è misurabile con alcuni particolari test audiometrici. Se invece il paziente ha un deficit uditivo l’aiuto arriva dall’applicazione delle protesi acustiche regolate in maniera specifica. In alcuni casi non è possibile ottenere nessun miglioramento se non viene contemporaneamente rimosso lo stato di fobia ( a volte è necessario anche per i pazienti affetti da acufeni), grazie all’aiuto di uno specialista. Il successo viene raggiunto attraverso un percorso lento e graduale e una delle tappe fondamentali è la demistificazione del sintomo, rimuovendo le cognizioni errate acquisite in precedenza.

Possiamo concludere che la terapia per l’iperacusia si basa sull’applicazione dei generatori di suono o comunque sull’esposizione del paziente a stimolazioni sonore graduali. Il sintomo si sconfigge nella maggior parte dei casi applicando i generatori di suono che evitano il silenzio assoluto per tutta la giornata. Come per gli acufeni, l’applicazione è l’ultimo passo mai il primo, anche se abbiamo individuato il problema già dalla chiacchierata iniziale.

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